医保都报销什么费用

最新修订 | 2024-04-06

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专家导读（一）抢救期内医疗费：按国家医保规定处理，特别伤势按医院监护和护理级别判断，核准药品、进口药和部分监护费用，手术麻醉剂、止血药、输血等合理且必要费用，稳定后转普通病房费用需核准。（二）住院期间医疗费：严格审核，与伤情无关的费用不支付，预防性医保用药赔付，非医保用药不赔。同类药物替代品和进口药最多支付50%。常规与伤情无直接关联的检查最多支付一次，大型检查需病情需要才考虑支付。与伤情无关的重复检查不支持。特殊情况需申请批准。（三）手术材料及辅助用具：按医保规定的国产普及型标准核定，超出部分患者承担。（四）床位费：按当地医保标准核算，ICU床位费另行计算，病情稳定后转普通病房。（五）康复治疗费用：参照当地医保规定，仅包括医保范围内的三种治疗方式。（六）换药及康复功能指导训练：按当地医保标准结合病情核定。（七）救护车费用：按卫生和物价部门核定标准结算。（八）其他费用：按国家《城镇职工社会医疗保险政策法规及其问答》规定，明确不能赔偿的部分拒绝支付。（九）续医费用：为提前结案，提供明确记载并需验证的后续治疗费用。

一、医保都报销什么费用

（一）抢救期内医疗费：

在抢救期间，我们将按照国家基本医疗保障制度的相关规定进行医疗费用处理。

对于需要特别处理的伤势，我们会先根据医院的监护和护理级别来判定抢救需求；

然后核对照保药品、进口药品以及部分监护费用，以确保数量和使用时机都符合病情所需。

像手术麻醉剂、止血药、输血（不含输血互助费）、氧气供应、监测等都是合理且必要的花费。

当患者生命体征稳定后，我们会尽快将其转向普通病房，此时所有费用都需依据《城镇职工社会医疗保险药品目录》进行核准。

（二）住院期间医疗费：

住院期间，我们将严格按照医保标准进行费用审核。

与伤情无关的费用我们将不予支付；

与伤情相关的预防性医保用药我们会给予相应的赔付，非医保用药则不会获得赔偿。

对于治疗伤势所需的同类型药物替代品，以及与医保品种相同的进口药，我们可能最多支付50%的费用。

对于住院期间常规的、与伤情没有明显直接关联的检查，例如B超、心电图、检验等，我们最多支付其中的1次费用。

对于与伤情无关的大型检查，我们不会支付费用，只有在病情需要时才会考虑。

至于与伤情无关的重复检查，我们也不会给与任何支持。

如果因为事故而导致某症状恶化或者诱发新疾病,这属于特殊情况，需要向总公司申请批准才能决定是否进行赔付。

（三）手术材料及辅助用具：

手术材料及辅助器具都将按照医保规定的国产普及型标准进行核定。

若是使用国产豪华型或进口材料，超出的部分需要患者自行承担。

（四）床位费：

床位费按照当地医保标准核算。

对于因急性-脑外伤、复合性内脏损伤昏迷需入住ICU（重症监护病房）的情况，床位费可以另行计算，但当病人脱离风险后，我们会立即将其转移至普通病房。

（五）康复治疗费用：

康复治疗费用参照当地医保的相关规定，原则上仅包括三种治疗方式，并且都应该是医保范围之内的。

对于医保范围之外的康复治疗，我们将不会给予赔偿。

（六）换药及康复功能指导训练：

这两类医疗服务的费用也按照当地医保标准结合病情进行核定。

（七）救护车费用：

根据贵地卫生部门以及物价部门核定的标准进行结算。

（八）其他费用：

根据国家《城镇职工社会医疗保险政策法规及其问答》的规定，我们基础条款中有明确说明不能赔偿的部分，我们有权拒绝支付。

（九）续医费用：

为了提前结束案件，我们会为当事人提供将来可能发生并且必需的续医费用，但前提是必须在出院证明或诊断证明上、以及被保险方提供的责任支付凭证上明确记载需要进一步治疗、半年或一年后需要取出内置固定物、定期复诊，或是同样要求支付后续治疗费用；

同时，我们还需要验证已支付后续费用的事实。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十九条

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

二、报销医保去何地报销

如果是当地定点医保机构住院治疗的，出院结账时医院会自动报销；如果并非住院，医疗没有报销，则需携带医院结算发票、诊断书、费用明细及社保卡到当地政务中心医保窗口或社保中心进行报销处理；如果是在其他医疗机构治疗的，还需提供转诊证明。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

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