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医患和解书范本是怎样的？
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2024-02-25
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王颖律师
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专家导读
包括双方基本信息，双方关于医疗纠纷赔偿问题达成如下协议：甲方向乙方一次性支付补偿费（具体金额）。在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。双方签字，日期。
医患矛盾是社会一大问题，因矛盾走法律程序的有很多，但也有解决协商后签订和解书的。医患和解书范本是怎样的?和解书其实是协议的一种，用于分清双方责任，是证明双方做出按规定处理、赔偿的承诺的证据。协议中要写清事实经过和赔偿具体协商结果。保险起见应附上保护双方隐私权利的条款。有后续纠纷可咨询律图的专业律师。
一、协议书示例
协议书
甲 方：张××，男，51岁，泰安市×××公司职工
乙 方：××××医院
甲方张××2004年3月15日因发现左颈部肿物1个月入住乙方口腔科，诊断鼻咽癌并颈部淋巴结转移，行颈部肿物摘除术，并给予放疗。后张××出现明显视力下降、听力下降、头疼等症状，甲方认为与乙方放疗不当有关，要求乙方承担相应责任。双方因此发生争议。经甲乙双方充分协商，达成如下协议，以共同遵守。
一、乙方支付甲方医疗费(含今后医疗费)、护理费(含今后护理费)、误工费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、残疾用具费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等各种损失共计×××元。
甲方委托×××领取以上款项。(或 乙方将以上款项汇入户名为×××，号码为×××××××的账户，即履行完以上付款义务)
二、乙方支付以上款项后，双方的争议即处理完毕。甲方自愿放弃该争议的一切诉讼权利，双方的争议就此终了。)
三、双方均知悉甲方以后治疗与本争议疾病或者相关疾病或者状况的费用，可能少于或者多于本协议确定的数额，甲方承诺不得因以后实际支出的费用多于本协议确定的数额而再向乙方主张任何权利，乙方承诺不得因甲方实际支出的费用少于本协议确定的数额而向甲方主张返还。
四、双方放弃对本协议的撤销权和变更权。
五、本协议签订之日起，双方及其代理人、亲属、工作人员，不得向包括新闻媒体在内的第三方披露本争议的内容。
六、甲方违反本协议第二条、第四条、第五条规定的，无条件返还乙方依据本协议第一条支付的款项。
七、本协议一式 份，双方各持 份。
八、本协议自双方签字或者盖章生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
二、医疗纠纷中和解的优势
（一）自治性
同诉讼、仲裁及调解相比，和解最大的特点在于解决纠纷无须借助第三方并且具有最高的自治性。和解是一种旨在相互说服的交流与对话过程，这种过程实质上是纠纷当事方之间的一种交易活动。和解并不是一种特定的制度，在纠纷解决过程中，它更像是促使当事方面对面的相互协商并达成协议的手段。
（二）灵活性
形式和程序上的随意性使得和解具有极大的灵活性，正由于此，和解往往可以和其他纠纷解决方式同时使用，并在其中发挥重要作用。
内容应包括事发经过、患者病情变化、赔偿金额、赔偿方式，还要说明争议解决后双方的要求和责任。无论何种合同、协议，签订时一定要读清内容再签字，部分案件中会出现为逃避责任，用欺诈手段骗取合同订立的情况，若遇到此种情况有法律需要可咨询律图的专业律师。
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甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)
于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)______________________________ 。
2、(患者的现状)___________________________________
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)
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4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
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取保就医申请书范本
[律师回复] 解答如下, 罪犯在服刑期间，身患严重疾病，需要在外接受治疗，在满足法律规定的条件下，可以向有关部门提出保外就医的申请。该申请由保外就医对象以书面形式提出，提出申请需要一位保证人担保。其中，保证人资格由公安机关负责审查。关于保外就医申请书
首先要写出申请人的姓名、住址、身份证号码，
其次是被申请人的基本信息，
然后就要书写申请事项，请求保外就医，申请事项要直接、明确。接着就是事实与理由，申请理由要围绕罪犯符合保外就医的条件书写。有什么犯罪情况，家庭基本情况，生病情况，因此病情而申请，希望批准，加上落款和日期。
去级人民政府指定的医院开具证明文件，
然后填写《罪犯保外就医征求意见书》，征得犯人家属和所在地公安机关意见。
然后再由填写《罪犯保外就医审批表》，连同《罪犯保外就医征求意见书》、有关病残鉴定和当地公安机关意见，报审批机关批准。如果获准的话，申请人就可以保外就医了。
申请书要载明申请人、保证人的身份信息，申请事项，申请理由。
《刑事诉讼法》第二百五十四条
对被判处有期徒刑或者拘役的罪犯，有下列情形之一的，可以暂予监外执行：
(一)有严重疾病需要保外就医的
(二)怀孕或者正在哺乳自己婴儿的妇女
(三)生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的。
对被判处无期徒刑的罪犯，有前款第二项规定情形的，可以暂予监外执行。
对适用保外就医可能有社会危险性的罪犯，或者自伤自残的罪犯，不得保外就医。
对罪犯确有严重疾病，必须保外就医的，由省级人民政府指定的医院诊断并开具证明文件。
在交付执行前，暂予监外执行由交付执行的人民决定在交付执行后，暂予监外执行由或者提出书面意见，报省级以上管理机关或者设区的市一级以上公安机关批准。
首先要写出申请人的姓名、住址、身份证号码，
其次是被申请人的基本信息，
然后就要书写申请事项，请求保外就医，申请事项要直接、明确。接着就是事实与理由，申请理由要围绕罪犯符合保外就医的条件书写。有什么犯罪情况，家庭基本情况，生病情况，因此病情而申请，希望批准，加上落款和日期。
去级人民政府指定的医院开具证明文件，
然后填写《罪犯保外就医征求意见书》，征得犯人家属和所在地公安机关意见。
然后再由填写《罪犯保外就医审批表》，连同《罪犯保外就医征求意见书》、有关病残鉴定和当地公安机关意见，报审批机关批准。如果获准的话，申请人就可以保外就医了。
申请书要载明申请人、保证人的身份信息，申请事项，申请理由。
《刑事诉讼法》第二百五十四条
对被判处有期徒刑或者拘役的罪犯，有下列情形之一的，可以暂予监外执行：
(一)有严重疾病需要保外就医的
(二)怀孕或者正在哺乳自己婴儿的妇女
(三)生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的。
对被判处无期徒刑的罪犯，有前款第二项规定情形的，可以暂予监外执行。
对适用保外就医可能有社会危险性的罪犯，或者自伤自残的罪犯，不得保外就医。
对罪犯确有严重疾病，必须保外就医的，由省级人民政府指定的医院诊断并开具证明文件。
在交付执行前，暂予监外执行由交付执行的人民决定在交付执行后，暂予监外执行由或者提出书面意见，报省级以上管理机关或者设区的市一级以上公安机关批准。
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医疗纠纷调解书范本
[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 第一是要写明双方的基本情况。
如：甲方：地址：联系电话：
乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：
与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属
第二，写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码：)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
第一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少元；
第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用；
第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。
《医疗事故处理条例》
第四十七条
双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。
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医疗损害赔偿协议书范本，医疗损害赔偿协议书范本怎么写
[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
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（一）患者基本情况：
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
住 址：
身份证号：
住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
（二）甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
（三）医疗事故原因：
（四）赔偿数额
1、医疗费： 元；
2、误工费： 元；
3、住院伙食补助费： 元；
4、陪护费： 元；
5、残疾生活补助费： 元；
6、残疾用具费： 元；
7、丧葬费： 元；
8、被抚养人生活费： 元；
9、交通费： 元；
10、住宿费： 元；
1
1、精神损害抚慰金： 元；
1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元(不超过2人)
合计： 元
（五）赔偿款给付时间：
（六）违约责任：
（七）其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理：
3、其他事项：
（八）上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
代理人：
代理人：
日期： 年 月 日
日期： 年 月 日
见证人：
日期： 年 月 日
注：具体条款根据不同情况可以增减。
1、医疗事故赔偿协议书的双方当事人，即医疗机构和患方或患方亲属；
2、患者的基本情况；
3、双方共同认定的医疗事故等级；
4、医疗事故原因；
5、赔偿数额；
6、赔偿款给付时间；
7、违约责任等。
医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿协议书时，最好能确定医疗事故伤情等级，且该等级必须是双方都予认可的。
患者在签订医疗事故赔偿协议书时应当详细写明医疗事故原因，即医疗机构在该事故中存在过错，该过错与人身损害后果之间是存在因果关系的。
作为医疗事故赔偿协议书的核心，赔偿数额应当精确全面，有理有据。赔偿款项给付时间应当具体确定，不宜用“大约、左右、大概”等约数字眼。
在医疗事故赔偿协议书中应当增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项，由此延误患方治疗，病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担。或是通过法律途径解决付款事宜。
医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
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保外就医申请书范本
申请人的信息(姓名、身份证、联系电话、住址、邮编等 被申请人的信息(姓名、身份证、联系电话、住址、邮编等 申请理由（患了什么严重的疾病无法在看守所或监狱有照顾自己的能力） 附上医院的证明及建议 落款。
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刑事辩护
医疗事故罪申诉书范本
[律师回复] 根据你的问题解答如下,
若对医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论不服，医患双方均可在接到鉴定报告书之日起，15日内向上一级技术鉴定委员会申请重新鉴定。也可直接向当地人民。
病员方面不服鉴定结论或处理，应诉对象为当事的医疗单位，卫生行政部门和医疗事故技术鉴定委员会一般不作应诉对象。
当事的医疗单位和医务人员不服鉴定结论，应向卫生行政主管部门提出不服理由，尽量通过行政手段解决。如对行政意见不服，可向上一级卫生行政部门申诉解决，或向。
医疗事故诉讼中的申诉程序
(一)、申诉的时效
1、对生效的判决，当事人不服的，应当在2年内提出申诉。
2、二年为不变期间，自判决、裁定发生法律效力次日起计算。
(二)、对生效判决，应当再审的情形
1、有新的证据，足以推翻原判决、裁定的;
2、原判决、裁定认定事实的主要证据不足的;
3、原判决、裁定适用法律确有错误的;
4、人民违反法定程序，可能影响案件正确判决、裁定的;
5、审判人员在审理该案件时有，，枉法裁判行为的;
3、对生效的调解书，应当再审的情形;
5、有证据证明调解违反自愿原则;
6、调解协议的内容违反法律。
医疗事故处理申请应注意的问题
1、发生医疗事故争议，医患双方当事人均可向卫生行政部门提出申请。
医方提出申请的可以是医疗机构，也可以是相关医务人员，患方提出申请的应为患者本人，如患者死亡的，应为死者近亲属。
2、发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的由所在地的县(市)区卫生局受理。
有下列情形之一的县(市)区卫生局应当自接到医疗机构的报告或当事人提出医疗事故争议处理申请之日起7日内移送市卫生局处理：
①患者死亡;
②可能为二级以上医疗事故的;
③卫生部或本省卫生行政部门规定的其他情形。
3、当事人向卫生行政部门提请医疗事故争议处理申请应以书面形式，并载明以下内容：
①申请人的基本情况：
申请人是患者一方的应包括患者和申请人的姓名、性别、年龄、民族、住址、工作单位、身份证号码，申请人与患者的关系，申请时间。
申请人是医疗机构的应包括医疗机构名称、地址、《医疗机构执业许可证》复印件。
申请人是医务人员的应包括申请人姓名、性别、年龄、工作单位、身份证号码、专业、专业技术任职资格、具备合法执业资格的证书。
②有关事实。申请人要在尊重事实、尊重科学的基础上详细、具体地写明事件经过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程。
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快速解决“医疗纠纷”问题
医疗事故协议书的范本
[律师回复] 对于这个问题，解答如下,
甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：
身份证号： 住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因：
四、 赔偿数额
1、医疗费： 元;
2、误工费： 元;
3、住院伙食补助费： 元;
4、陪护费： 元;
5、残疾生活补助费： 元;
6、残疾用具费： 元;
7、丧葬费： 元;
8、被抚养人生活费： 元;
9、交通费： 元;
10、住宿费： 元;
1
1、精神损害抚慰金： 元;
1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元(不超过2人)
合计： 元
五、 赔偿款给付时间：
六、 违约责任：
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理：
3、 其他事项：
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
见证人：
日期： 年 月 日
注：具体条款根据不同情况可以增减。
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医疗事故鉴定申请书（范本）
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 申请人：
法定代表人：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
申请人于年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿，
2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
年月日。
法定代表人：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
申请人于年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿，
2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
年月日。
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医疗事故和解协议书范本
[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 医疗纠纷和解协议书范本怎么写
医疗纠纷和解协议书
甲方：某医院
乙方： ×××
鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
某市200×年度职工平均工资： 元。
某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。
某市城镇居民最低生活保障金： 元。
第二条 赔偿项目及计算方法(略)
第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议
第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：北京×××医院 乙方：
代表：
日期： 日期：
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医疗机构责任书范本
各科应建立健全以岗位责任制为中心的各项规章制度。各级各类医务人员要注重医德修养、履行岗位职责。各级医师的查房记录或指示必须在病程记录中准确显示。严格执行《医疗技术操作规程》。对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力。上述规定，各科室要认真讨论执行，科主任与院长签字，以示负责。院领导：科主任：日期。
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医疗纠纷案件调解书范本
[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 【医疗事故调解】甲方：医院乙方：患者基本情况：姓名：性别：年龄：住址：住院号：经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。甲方：乙方：年月日医院
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快速解决“诉讼仲裁”问题
医疗事故赔偿协议书范本
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗事故人身损害赔偿协议书
甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：年龄：性别：籍贯：住址：
身份证号：住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：元;
2、误工费：元;
3、住院伙食补助费：元;
4、陪护费：元;
5、残疾生活补助费：元;
6、残疾用具费：元;
7、丧葬费：元;
8、被抚养人生活费：元;
9、交通费：元;
10、住宿费：元;
1
1、精神损害抚慰金：元;
1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：元(不超过2人)
合计：元
五、偿款给付时间：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：乙方：
代理人： 代理人：
日期：日期：
见证人： 日期：
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求医疗纠纷调解书的范本
[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 【医疗事故调解】甲方：医院乙方：患者基本情况：姓名：性别：年龄：住址：住院号：经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。甲方：乙方：年月日医院
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个人医疗纠纷协议书范本
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗纠纷调解协议书
甲方：_____医院
地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)
于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)______________________________ 。
2、(患者的现状)___________________________________
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。
5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6、补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。
9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)
乙方：(签字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年 月 日
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