工伤认定申请范文是什么样的？

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 工伤认定申请表（范文）
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年月日
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述(可附页)
申请事项：
申请人签字：
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字
(公章)
年 月 日
社会保险行政部门审查资料和受理意见
经办人签字：
年 月 日
负责人签字：
(公章)
年 月 日
备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
说明：劳动者或其近亲属申请工伤认定的，单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。

[律师回复] 【法律意见】 对于还未得出认定结果的工伤认定申请，可以由申请人（用人单位或个人）向劳动局提交撤回工伤认定的申请，从而终止劳动局的工伤认定程序。 根据《工伤保险条例》的规定，工伤认定程序是由用人单位或职工个人的申请而启动的，劳动局不主动进行工伤认定，根据意思自治原则，如果双方已经就工伤待遇事宜协商一致，可以向劳动局撤回要求认定工伤的申请。 《工伤保险条例》 第十七条　职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。 　用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

[律师回复] 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××职务：
请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：××
××××年××月××日
附：相关证据材料

[律师回复] 工伤认定申请书
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。 　　
被申请人：××公司，地址：×××××××。 　　
法定代表人：×××任××职务 　　联系电话：×××××× 　　
请求事项： 　　
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 　　
事实与理由： 　　
申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 　　
根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 　　
此致 　　
××县(市)劳动和社会保障局 　　
申请人(签字)：×× 　　
××××年××月×× 日

[律师回复] 《工伤认定申请书》
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××职务：
请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：××
××××年××月××日

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 退休申请书人力资源和社会保障局：我叫×××，男(女)，19××年×月×日生人，身份证号码为，系××省××县××村人，于19××年×月通过××(招工/接班/退伍安排)，在××××单位参加工作，先后从事×××工种(或工作简历)，属×××身份职工(固定工/合同制/干部/社会参保人员)，自19××年×月至××××年×月按时足额缴纳养老保险费(补缴的写补缴情况)，累计缴费年限为××年(含视同缴费年限)。现已年满××周岁，(申报因病退休的说明于××××年×月患××××病，先后经××××医院治疗，现已×年，经××××医院最后确诊为××××病，现完全丧失劳动能力)，符合国发[1978]104号文件 第一条第×项(正常退休为 第一项，特殊工种退休为 第二项，因病退休为 第三项)，同意按实际缴费年限计算待遇，特申请办理退休手续。申请人：(签章)情况属实、同意申报(由企业法人签字)(企业章、法人签名)年月日

[律师回复] 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
华律网
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××职务：
请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：××
××××年××月××日
附：相关证据材料

[律师回复] 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××职务：
请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：××
××××年××月××日

[律师回复] 你好，那个申报工伤认定事故报告范文的事，如果交警部门出具机动车事故证明，可以考虑认定为工伤。我认为不应当不限制的扩大工伤范畴，这样既不科学，也不严肃。不能因为社会保障体系建立得不完善，就将其他社会保险种应当承担的社会责任全部归到工伤保险的负担范围。

[律师回复] 申请人：西安#有限公司
住所地：
法定代表人：
申请人因原告#能源股份有限公司提起的诉申请人买卖合同纠纷一案，现向贵院提出管辖权异议。
请求事项：
请求贵院依法驳回原告#能源股份有限公司起诉。
事实与理由：
仲裁管辖权异议申请书范本申请书申请人于2009年#月#日收到贵院受理的#能源股份有限公司诉申请人买卖合同纠纷案应诉通知书，现就管辖问题提出异议，贵院应依法驳回原告起诉，理由如下：
在双方签订的《买卖合同》中第十一条第一款明确约定：“双方在合同执行中，应本着互谅互让、友好协商的原则解决合同中发生的纠纷，若双方协商不成时，可向对方的仲裁机构申请仲裁。”由此可见，双方对纠纷的解决机关已达成仲裁协议，原告对发生的纠纷应当向西安仲裁委员会提起仲裁，而向贵院提起诉讼违反双方约定且与法相悖。
仲裁法第二十六条规定：当事人达成仲裁协议，一方向人民法院起诉未声明有仲裁协议，人民法院受理后，另一方在首次开庭前提交仲裁协议的，人民法院应当驳回起诉，但仲裁协议无效的除外;另一方在首次开庭前未对人民法院受理该案提出异议的，视为放弃仲裁协议，人民法院应当继续审理。虽然双方只约定了由对方的仲裁机构仲裁，但首先双方约定的纠纷解决方式为仲裁，解决机构为仲裁委员会，而西安市只有一个西安仲裁委员会。
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国仲裁法〉若干问题的解释》第六条规定：仲裁协议约定由某地的仲裁机构仲裁且该地仅有一个仲裁机构的，该仲裁机构视为约定的仲裁机构。因此该仲裁协议对仲裁机构的约定是明确的。本案应由西安仲裁委员会受理，贵院依法不拥有对本案的管辖权。
综上所述，双方签订的仲裁协议是真实有效符合法律规定的，贵院应依法驳回原告起诉。
此致
##市##区人民法院
申请人：西安#有限公司 以上就是关于确认仲裁管辖权申请格式和范文等内容，如果您对自己书写没有把握，建议您请一个专业的律师来帮您写，希望上面的内容能对您有用

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 股权确认书 甲 方： 身份证号码： 乙 方： 甲、乙双方基于事实基础上共同确认如下事项： 一、乙方在 占公司总股本51%的股权，对应支付入股款人民币255万元(大写人民币贰佰伍拾伍万元整)，该款项以货币资金方式支付入股，该股份委托甲方代为持股。在代持股期间，甲方作为代持股份形式上的拥有者，以甲方的名义在工商股东登记中具名登记。 二、乙方作为 51%股份的实际拥有者，以代持股权为限，根据公司章程规定享受股东权利，承担股东义务。包括但不限于股东权益、重大决策、表决权、查账权、处置权等公司章程和法律赋予的全部权利。 三、在甲方代持期间，获得因代持股份而产生的收益，包括但不限于利润、现金分红等，由乙方按出资比例享有，与甲方无关。 四、如本公司发生增资扩股之情形，乙方有权自主决定是否增资扩股; 五、乙方作为 51%股份的实际拥有者，甲方不得处置代持股份，乙方有权对甲方不适当的履行受托行为进行监督和纠正。 六、甲方代持股期间，因代持股份产生的相关费用及税费由乙方承担;在甲方将代持股份转为以乙方或乙方指定的任何第三人持有时，股权转让涉及的税费以及变更登记费用等所有费用由乙方承担。 七、 代 持有 的51%股权期限为签订确认书之日起两年，到期日必须将 的法定代表人和股东身份从工商局登记中撤出，撤出所涉及的所有费用由乙方承担。 八、本确认书一式两份，签署双方各执一份，均具有同等法律效力; 甲方： 乙 方： 时间： 年 月 日

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 退休申请书人力资源和社会保障局：我叫×××，男(女)，19××年×月×日生人，身份证号码为，系××省××县××村人，于19××年×月通过××(招工/接班/退伍安排)，在××××单位参加工作，先后从事×××工种(或工作简历)，属×××身份职工(固定工/合同制/干部/社会参保人员)，自19××年×月至××××年×月按时足额缴纳养老保险费(补缴的写补缴情况)，累计缴费年限为××年(含视同缴费年限)。现已年满××周岁，(申报因病退休的说明于××××年×月患××××病，先后经××××医院治疗，现已×年，经××××医院最后确诊为××××病，现完全丧失劳动能力)，符合国发[1978]104号文件 第一条第×项(正常退休为 第一项，特殊工种退休为 第二项，因病退休为 第三项)，同意按实际缴费年限计算待遇，特申请办理退休手续。申请人：(签章)情况属实、同意申报(由企业法人签字)(企业章、法人签名)年月日

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 工伤申请书 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：××× 职务： 请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：×× ××××年××月×× 日

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 申请程序：申请人需要先缴纳本年度的养老和医疗保险。 1、缴纳完养老和医疗保险三日之后，至市档案托管中心灵活就业人员社保补贴受理窗口，提供本人的身份证、托管合同书和缴费票据原件，领取《申请表》和灵活就业证明。 2、申办人去其户口所在地社区劳动保障工作站将灵活就业证明进行登记盖章。 3、申请人到街道（乡镇）劳动保障事务所申请复核，提供《申请表》、《灵活就业证明》及本人身份证、户口本等相关材料（一式三份），审核无误后签字盖章（劳动保障事务所留存一份）。 4、申请人到市档案托管中心受理窗口办理申报手续，提供《申请表》、《灵活就业证明》等相关材料。 5、市档案托管中心查阅档案，核对出生年月等情况无误后，汇总上报劳动保障部门。劳动保障部门审核后报财政部门拨付资金。 6、按照发放时间通知，申办人凭身份证和《受理卡》到指定银行领取社保补贴。扩展资料注意： 1、不能按时缴费以及相关凭证资料不齐全的人员不能申请社会保险补贴； 2、凡享受“4050”社保补贴的人员必须在享受期内连续申请，不得间隔申请； 3、在享受补贴期间将档案或社保关系转出至单位的，如再次转入各档案托管机构的，则不能享受； 4、符合条件但未按时申领的，可在次年递交资料申请补办，补办往年补贴的申请期限不得超过2年。补贴资金拨付档案托管部门后，各档案托管机构需在本机构或本机构所属人社部门官方网站上对补贴内容予以公示，公示期不少于七天，公示内容包括享受补贴人员名单、补贴人数、补贴金额等。待公示无异议后，档案托管机构才可将补贴资金发放至个人。

[律师回复] 申请人：姓名______，性别，_____，出生年月：_____年___月___日，民族___，籍贯________，住址：_____________________，身份证号码：_____________________，工作__________________. 联系电话________________
　　被申请人：____________________，地址：___________________________
　　法定代表人：______________________________联系电话：__________________
　　请求事项：___________________________________________________________
　　事实与理由：____________________________________________________________________________________________________________
　　此致申请人（签字）
　　年 月 日

[律师回复] 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××职务：
请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：××
××××年××月××日
附：相关证据材料

[律师回复] 尊敬的----社保局领导：兹有公司生产部员工甲乙丙，于----年--月--日进入我公司，----年--月--日在生产中右手大拇指被冲压机压伤，后送--人民医院治疗我公司在----年--月--日向社保局递交了甲乙丙的工伤认定申请在社保人员核实该员身份时，发现该员提供的身份证与其本人不相符社保局人员到我司说明情况后要求甲乙丙证实本人的身份，且必须到身份证地址的当地派出所打一个户籍证明，但该员不能提供任何身份证明后经查实该受伤员工真实姓名叫，身份证号码------------------，因本人身份证丢失，借老乡甲乙丙的身份证进入公司工作，我司在履行审核身份证流程的工作时，因身份证是真实的，该员与身份证本人的长相很相似，故没有判定出该员使用的是别人的身份证我公司现申请撤销甲乙丙的----年--月--日的工伤认定申请盼批示!公司----年--月--日工伤认定撤销申请书范本二社保所：我公司于4月8日申报的和因交通事故造成人身伤害一事，因当时本事故未经交管部门处理，双方自行解决，故不能提供交通事故责任认定书，经公司和当事人商谈并确定，将其二人工伤认定申请予以撤销

[律师回复] 交通事故责任认定复核申请书
申请人：闫某宾，男，1996年3月1日出生，住汝州市王寨乡史庄6号院，身份证号：410482X1553X。
被申请人：汝州市公安交通警察大队
申请人不服汝州市公安交通警察大队于2014年7月25日下发的汝公交认字[2014]第xx号《交通事故认定书》申请重新对责任进行认定。
请求事项：
1、依法撤销汝州市公安交通警察大队于2014年7月25日下发的汝公交认字[2014]第xx号《交通事故认定书》;
2、依法认定刘某军承担事故的主要责任，闫某宾承担事故的次要责任。
事实和理由：
一、汝州市公安交通警察大队作出的汝公交认字[2014]第xx号《交通事故认定书》认定部分事实不清，最终导致责任认定错误。
汝公交认字[2014]第xx号《交通事故认定书》认定“闫某宾驾驶伪造号牌的机动车上道行驶，违反右侧行驶通行原则，且未戴头安全头盔。”闫某宾所驾驶的豫DKE8XX号两轮摩托车的号牌是真实的，并有汝州市公安局车辆管理所签发的《中华人民共和国机动车行驶证副页》可以证实.
X安财产保险股份有限公司摩托车定额保险单(正本)进一步证明汝州市公安局车辆管理所签发的《中华人民共和国机动车行驶证副页》的真实性。不知道汝州市公安交通警察大队是如何作出闫某宾所驾驶的豫DKE8XX号两轮摩托车的号牌是伪造的。
二、认定申请人和刘某军承担同等责任是不当的，应改为刘某军承担主要责任，申请人承担次要责任。
发生事故的主要原因是刘某车驾驶机动车辆上道路行驶通过非机动车道时，对车道内车辆通行情况观察不周，且未在确保安全、畅通的原则下通行，应承担事故的主要责任。闫某宾虽然未依法取得驾驶证，但所驾驶的机动车辆号牌并不是伪造而是真实的。闫某宾未戴安全头盔，与事故的发生没直接因果关系，未戴头盔不会导致事故的发生。
根据《道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”的规定，闫某宾未戴头盔的行为对事故的发生没有任何作用，不能成为申请人负同事等责任的理由。
按照汝州市公安交通警察大队的认定，导致事故发生原来闫某宾四项违法行为承担事故的同等责任，有两项是不能成立的，现在仅剩下两项，所以根据上述规定，申请人应当承担事故的次事责任，刘某军应当承担事故的主要责任。
综上所述，请求依法撤销汝州市公安交通警察大队于2014年7月25日下发的汝公交认字[2014]第xx号《交通事故认定书》;依法认定刘某军承担事故的主要责任，申请人闫某宾承担事故的次要责任。
此致
平顶山市公安交通警察大队
申请人：
李律师
二零xx年x月xx日

[律师回复] 申请人：××，女，汉族，出生年月日，住址：。。。
　　被申请人：×××公司
　　地址：××
　　法定代表人：××，电话：×××
　　申请事项：
　　
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.
　　
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元
　　
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元( 2008年1月至今)
　　事实与理由：
　　申请人于2005年3月8日开始至今一直在被申请人处工作， 现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
　　申请人认为, 根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险, 而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳, 致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金, 同时, 根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资. 为维护申请人的合法利益, 现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
　　此致
　　×××劳动争议仲裁委员会
这就是一份申请仲裁的范文

[律师回复] 工伤认定申请书
　　申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，身份证号码：，是×公司职工。 联系电话。
　　被申请人：公司，地址：。
　　法定代表人：任职务
　　联系电话：
　　请求事项
　　请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
　　事实及理由：
　　申请人是公司职工，年月被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。
　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
　　此致
　　县(市)劳动保险部门
　　申请人(签字)：
　　20年月日