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最新修订 | 2024-03-03

甲方:_______________(医疗机构)


乙方:_________________(患方)


甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:


(一)患者基本情况:


姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:


疾病诊断:


治疗结果:


(二)方共同认定的医疗事故等级:


(三)医疗事故原因


(四)赔偿数额


1、医疗费:元;


2、误工费:元;


3、住院伙食补助费:元;


4、陪护费:元;


5、残疾生活补助费:元;


6、残疾用具费:元;


7、丧葬费:元;


8、被抚养人生活费:元;


9、交通费:元;


10、住宿费:元;


11、精神损害抚慰金:元;


12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、


住宿费:元(不超过2人)


合计:元


(五)偿款给付时间:


(六)违约责任


(七)其他


1、出院处理:


2、如为死亡患者,尸体处理


3、其他


(八)上述协议经双方签字或盖章后生效。


甲方: 乙方:


代理人: 代理人:


日期: 日期:


证人


日期:


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接着,上一级公安机关交管部门将会进行细致的审查工作,并最终形成复核结论。
依据相关法律法规,若当事人对于道路交通事故认定或出具的道路交通事故证明持有异议,可在道路交通事故认定书或道路交通事故证明送达之日起的三个工作日内,提出书面形式的复核申请。
在这份复核申请中,必须明确阐述复核请求以及其理由和主要证据。
值得注意的是,同一事故的复核次数仅限于一次。
法律依据:
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民事法律行为可以采用书面形式、口头形式或者其他形式;
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